参与会研修会 第4回 四国遍路 お申し込みフォーム お申し込み受付期間： 令和6年12月1日（日）から令和7年1月25日（土） ※は入力必須項目です。 参与会員番号※ 氏名※ フリガナ※ 性別※ 男女 郵便番号※ 都道府県※ 市区町村※ それ以降の住所※ 電話番号※ メールアドレス※ 生年月日※ —以下から選択してください—19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960—選択してください—196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 年齢※ 歳 緊急連絡先氏名※ 緊急連絡先電話番号※ お納経をご希望の方は「有」を選択してください。 お一人様、納経軸1本・納経帳1冊・白衣1枚までになります。 朱印軸※ 有無 朱印帳※ 有無 白 衣※ 有無 備 考 お体の面でご心配の方は､医師･ご家族のご承諾を必ず得てお申し込み下さい｡ 入力内容をご確認いただき、チェックをした上で、送信してください。 ※こちらにお寄せいただきました個人情報は、目的のためにのみ使用し、厳重に保管いたします。 Δ
